【Web申請】

Web申請 →(CPMS検査日変更に関する事前報告フォーム)

<Webフォーム入力方法>

  • Webフォームから,報告内容の「服薬中」か「中止後/休薬中」のどちらかを選択してください
  • 必要事項を入力してください(入力項目はすべて必須項目になっています)
  • 「登録医とコーディネート業務担当者の2名が内容を確認した」にチェックを入れた後に,ご報告者の氏名を記入してください
  • 確認画面から入力内容を確認し,修正がなければ送信ボタンをクリックしてください

【書面(FAX)による申請】

「クロザリル服薬中」用と「クロザリル中止後/休薬中」用と2種類用意しています。
必要な方をダウンロードしてご利用ください。

クロザリル服薬中 (Word)
クロザリル中止後/休薬中 (Word)
 

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